大庆市生育保险管理办法

导语为了保障参保职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗保障，结合大庆市实际，制定《大庆市生育保险管理办法》，详情请看全文。

　　大庆市生育保险管理办法

　　第一章总则

　　第一条为了保障参保职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗保障，根据《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护特别规定》《黑龙江省企业职工生育保险暂行办法》(黑劳发﹝1997﹞233号)、《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(黑医保发﹝2019﹞38号)等法律、法规和文件，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条我市行政区域内的各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)应当参加生育保险，按照职工基本医疗保险和生育保险的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。职工个人不缴纳生育保险费。

　　第三条用人单位应按时足额缴纳基本医疗保险费。未按时缴纳基本医疗保险费导致职工不能享受或不能完全享受生育保险待遇的，由用人单位负责。

　　第四条用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，如用人单位漏报、少报职工人数、缴费工资总额，致使未足额缴纳基本医疗保险费，给职工生育津贴造成损失的，由用人单位负责补偿。

　　第二章生育保险基金

　　第五条生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一管理使用。

　　第六条职工基本医疗保险基金用于支付符合政策规定的生育医疗费用和生育津贴。

　　第三章生育医疗费用

　　第七条生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的应当由城镇职工基本医疗保险基金支付的其他费用。

　　第八条生育的医疗费用指产前检查及在住院分娩期间发生的医疗费用，实行最高支付限额制，具体核销项目及限额标准为：

　　(一)三级医院：正常产2800元，侧切术3300元，阴道助产术3800元，剖宫产5100元。

　　(二)二级医院：正常产2300元，侧切术3000元，阴道助产术3200元，剖宫产4300元。

　　(三)一级医院：正常产2000元，侧切术2700元，阴道助产术2800元，剖宫产3400元。

　　(四)多胞胎生育的，每多生一个婴儿增加300元。

　　(五)产前与生育有关的门诊检查化验费，支付限额1000元。

　　第九条在生育过程中出现大出血、子宫撕裂、羊水栓塞等并发症的医疗费用，超过限额以上部分按照90%的比例核销。

　　第十条女职工保胎、异位妊娠、葡萄胎等孕产期其他疾病需要治疗的，按照基本医疗保险规定办理。

　　第十一条计划生育的医疗费用指职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵(精)管结扎手术或者复通术，实施的人工(药物)流产或者引产术，以及技术常规所规定的各项医学检查等发生的医疗费用。具体核销限额标准为：

　　(一)三级医院：怀孕不满4个月实施人工(药物)流产的800元，怀孕满4个月实施引产的2400元。放置宫内节育器的300元，取出宫内节育器的200元(使用腹腔镜或宫腔镜取出节育器的2000元)，实施输卵(精)管结扎的3000元，实施输卵(精)管复通的3000元。

　　(二)二级医院：怀孕不满4个月实施人工(药物)流产的700元，怀孕满4个月实施引产的2000元。放置宫内节育器的270元，取出宫内节育器的180元(使用腹腔镜或宫腔镜取出节育器的1600元)，实施输卵(精)管结扎的2500元，实施输卵(精)管复通的2500元。

　　(三)一级医院：怀孕不满4个月实施人工(药物)流产的600元，怀孕满4个月实施引产的1800元。放置宫内节育器的240元，取出宫内节育器的160元(使用腹腔镜或宫腔镜取出节育器的1200元)，实施输卵(精)管结扎的2000元，实施输卵(精)管复通的2000元。

　　第十二条女职工生育同时做节育手术的，费用标准在生育医疗费用限额基础上增加节育手术限额的一半。

　　第十三条经有关部门鉴定，属于计划生育手术并发症的治疗费用，由城镇职工基本医疗保险基金全额支付。

　　第十四条生育女职工和男职工未就业配偶参加其他医疗保险(含外地医疗保险)的，在生育医疗费用核销前，自行选择核销渠道。生育医疗费用一经核销，不予补差。

　　第十五条参保职工或个体灵活就业人员欠费期补缴的，欠费3个月以内的(含3个月)，欠费期间的生育医疗费用正常核销;欠费3个月以上的(不含签订延期缓缴协议的用人单位职工)，欠费期间的生育医疗费用不予核销。

　　第四章生育津贴

　　第十六条生育津贴是女职工按照国家规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。职工符合国家和省计划生育政策在生育或终止妊娠的产假、休假期间，由发放工资变更为享受生育津贴。

　　第十七条生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。生育津贴支付期限按《女职工劳动保护特别规定》规定的产假期限执行：女职工生育享受98天产假，其中产前可以休假15天;难产的，增加产假15天;生育多胞胎的，多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假;怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

　　第十八条参加职工医保的个体灵活就业人员、领取失业保险金人员、退休职工、男职工未就业配偶(指未参加基本医疗保险)只享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。

　　第五章经办管理

　　第十九条生育医疗费用实行定点医疗管理，医疗保障经办机构负责与定点医疗机构签订服务协议，明确权利与义务。定点医疗机构对参保人员生育医疗费用入网资格确认后方可入网结算。

　　第二十条生育医疗费用应符合黑龙江省生育保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录和医疗服务设施项目目录范围规定。

　　第二十一条生育医疗费用实行在定点医疗机构直接结算。参保职工持社会保障卡在定点医疗机构就医，发生的生育医疗费用即时结算。

　　第二十二条因市内医疗条件所限需到市外就医分娩的生育人员，由定点医疗机构为职工办理转外手续，按照市内标准扣减10%后核销。

　　第二十三条参保人员需去往父母或配偶所在地分娩的，需在入院前办理异地分娩备案手续。办理异地分娩备案手续人员的生育医疗费用按照市内标准核销。

　　第二十四条参保人员到市外分娩，没有办理转诊备案，在异地定点医疗机构分娩的，按照市内标准扣减20%后核销。

　　第二十五条因个人原因未在市内定点医疗机构入网结算的生育医疗费用，不予核销。

　　第二十六条除急诊急救外，非定点医疗机构发生的生育医疗费用不予核销。

　　第二十七条享受生育津贴的女职工在流产或生育后，由所在单位向医疗保障经办机构提交生育津贴拨付申请，医疗保障经办机构审核后，一次性拨入单位指定账户，由单位发放给职工。

　　第六章法律责任